……………….……………
   (data złożenia oświadczenia)

…………………………………………………
(imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie)

OŚWIADCZENIE

W związku z ubieganiem się o zatrudnienie w Urzędzie Gminy Nędza na stanowisku …………………………………… oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, korzystam z pełni praw publicznych oraz nie byłem(-łam) prawomocnie skazany za przestępstwo umyślne.

………………………………………….
(podpis osoby składającej oświadczenie)